門診統(tǒng)籌放開后，零售藥店的喜與憂

缺少“醫(yī)”元素的零售藥店在承接門診統(tǒng)籌患者上收到了很大的限制，潛在的市場空間也存在諸多變量。

一年前的4月，國務(wù)院辦公廳《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見》（以下簡稱《指導(dǎo)意見》）出臺，至今已有31個省級行政區(qū)陸續(xù)跟進(jìn)，在各地發(fā)布的方案中，均提及了“將符合條件的零售藥店納人統(tǒng)籌基金結(jié)算范圍”，這被認(rèn)為是降低個人賬戶劃撥比例，提升門診待遇水平，遵循權(quán)益置換原則的支撐措施之一。

2022年5月19日，河北省醫(yī)保局印發(fā)《關(guān)于將符合條件的定點(diǎn)零售藥店納人門診保障范圍的通知》，明確允許零售藥店開通門診費(fèi)用直接結(jié)算，這也是將零售藥店納人門診統(tǒng)籌范圍的首個“省級標(biāo)準(zhǔn)”。

盡管河北新政落地已四月有余，但其他地區(qū)的改革方案細(xì)則卻遲遲未見出臺。究其原因，一方面，不乏醫(yī)保部門、零售藥店和醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間復(fù)雜的三方角力，尤其是后者的改革動力不大；另一方面，門診統(tǒng)籌和分級診療往往相伴而行，要進(jìn)一步提升門診待遇，原有的分級診療結(jié)構(gòu)可能也需做調(diào)整?！斑@項(xiàng)工作看似簡單，實(shí)則不亞于一場小型醫(yī)改?！币晃缓颖贬t(yī)保系統(tǒng)人士坦言。

定位

和醫(yī)療機(jī)構(gòu)相比，零售藥店的主要特點(diǎn)包括：第一，分布廣泛，目前全國定點(diǎn)醫(yī)保藥店將近40萬家；第二，市場化程度高，競爭充分；第三，服務(wù)便捷且靈活。

基于以上特點(diǎn)，江蘇醫(yī)藥有限公司零售部采購經(jīng)理賈小慶認(rèn)為，零售藥店在門診共濟(jì)保障機(jī)制改革中被賦予的地位大體與“雙通道”藥店是一致的，即醫(yī)療機(jī)構(gòu)仍舊是主渠道，零售藥店作為補(bǔ)充，起到更好的保障作用?！傲闶鄣膬r值是可及性高，對此《指導(dǎo)意見》也進(jìn)行了明確，就是要充分發(fā)揮定點(diǎn)零售藥店便民、可及的作用?！?/span>

此外，零售藥店是政策高度敏感型行業(yè)，企業(yè)的快速發(fā)展離不開階段性的政策性紅利。無論是早期的醫(yī)保藥店、門慢藥店、門特藥店，還是現(xiàn)在的“雙通道”藥店、門診統(tǒng)籌藥店，其實(shí)都是有紅利期的。所以，在其他企業(yè)還在猶豫觀望之時，越早試水門診統(tǒng)籌的藥店最后收獲紅利的概率也越高。

必須承認(rèn)的是，門慢、門特、“雙通道”藥店用的是加法，即這些“身份”和“資格”為零售藥店帶來的是額外的處方和客流增量，而門診統(tǒng)籌不是，缺少“醫(yī)”元素的零售藥店在承接門診統(tǒng)籌患者上受到了很大的限制，潛在的市場空間也存在諸多變量。

變量

統(tǒng)籌支付比例不同

梳理各地發(fā)布的門診共濟(jì)保障機(jī)制改革方案，可以發(fā)現(xiàn)地方方案在在職職工個人賬戶比例調(diào)整的部分基本與國家方案保持一致，較大的差異體現(xiàn)在門診保障待遇的水平上，即統(tǒng)籌支付比例的確定。

在改革基礎(chǔ)較為薄弱的地區(qū)，統(tǒng)籌支付比例分別為50％（在職職工）、60％（退休職工），僅略高于國家標(biāo)準(zhǔn)；一些已有改革經(jīng)驗(yàn)的地方，如上海，則直接將報(bào)銷比例和分級診療掛鉤，從三級到一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例達(dá)到70％-90％。

在統(tǒng)籌資金比較緊張的地區(qū)，沒有能力提高門診統(tǒng)籌待遇，進(jìn)行個賬改革的壓力很大；而對于經(jīng)驗(yàn)豐富的門診統(tǒng)籌改革先行區(qū)，深化改革也并不是件易事。正是因?yàn)楦鞯亟㈤T診統(tǒng)籌的基礎(chǔ)參差不齊，國家方案僅規(guī)定支付比例從50％起步，給地方留足了改革空間，起付標(biāo)準(zhǔn)、最高支付限額、病種范圍全由地方自主確定?！斑@很容易理解，有些地方本來統(tǒng)籌資金就很緊張，現(xiàn)在又要從零開始做門診統(tǒng)籌，所以只能是從低水平開始起步?！鼻拔暮颖贬t(yī)保系統(tǒng)內(nèi)部人士說到。

試點(diǎn)政策存在不確定性

試點(diǎn)時間長、數(shù)量少、門檻高、品種受限等因素也讓門診統(tǒng)籌藥店的推廣進(jìn)程充滿了不確定性，能否實(shí)現(xiàn)“以價換量”的目標(biāo)還有待觀望，這也是零售藥店企業(yè)在申請門診統(tǒng)籌資格前猶豫、經(jīng)營過程中萌生退意的另一原因。

通過河北省在實(shí)踐過程中的經(jīng)驗(yàn)分享，我們了解到，只有試點(diǎn)數(shù)量、客流量達(dá)到一定程度，門診統(tǒng)籌藥店真正實(shí)現(xiàn)了規(guī)模化，才能為企業(yè)帶來經(jīng)濟(jì)效益?！澳壳耙粋€縣區(qū)只有一到兩家試點(diǎn)藥店，省本級也只有兩家，患者可能需要跨越半個城區(qū)或半個小時的車程才能找到一家統(tǒng)籌藥店。”河北石藥大藥房連鎖有限公司相關(guān)負(fù)責(zé)人劉婭認(rèn)為，同定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)相比，零售藥店的優(yōu)勢就是便利性和可及性，只有密集布局才能實(shí)現(xiàn)這種特性，否則在門診共濟(jì)這場改革大潮中即便不甘充當(dāng)“陪太子讀書”的角色，最終也只能是一場“賠本賺吆喝”的買賣。

但也有觀點(diǎn)認(rèn)為，對試點(diǎn)藥店的諸多限制是出于對醫(yī)?；鸢踩缘目剂?，巨大的不確定下，需要謹(jǐn)慎立項(xiàng)，降低預(yù)期， “畢竟在零售藥店開通門診統(tǒng)籌支付，直接動了國家統(tǒng)籌資金這塊蛋糕，風(fēng)險(xiǎn)是很大的，因此必然要先試點(diǎn)，在可控范圍內(nèi)運(yùn)行，及時發(fā)現(xiàn)問題，解決問題。”

處方流轉(zhuǎn)路徑不明確

門診統(tǒng)籌試點(diǎn)藥店能否在更大范圍內(nèi)推廣，必要條件是能否實(shí)現(xiàn)處方的順利流轉(zhuǎn)。據(jù)了解，在目前已經(jīng)人選統(tǒng)籌試點(diǎn)的藥店中，因?yàn)樵试S開通電子處方資質(zhì)的門店數(shù)量有限，絕大多數(shù)患者攜帶的都是紙質(zhì)處方，電子處方少之又少。

即便紙質(zhì)處方在政策上不受限制，但在執(zhí)行層面整個流程也很復(fù)雜，需要醫(yī)生簽字，還要醫(yī)院醫(yī)?？粕w章，相當(dāng)大的時間和經(jīng)濟(jì)成本阻礙了一部分患者到藥店去購買藥品。對此，劉婭無奈地表示：“在藥店和醫(yī)院同價的情況下，院里買藥直接報(bào)銷更方便，為什么患者還要走那么多復(fù)雜的程序到藥店去？或者醫(yī)生指定到某家藥店去買藥，患者也會想這里面是不是有什么貓膩？

沖擊

如前所言，零售藥店被納人統(tǒng)籌范圍后，可以享受到和醫(yī)療機(jī)構(gòu)同樣的報(bào)銷比例，但是如果參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)看病就醫(yī)的實(shí)際花費(fèi)低于在零售藥店購藥的費(fèi)用，那他會更傾向于到醫(yī)療機(jī)構(gòu)--擴(kuò)大了門診統(tǒng)籌基金，使得零售藥店的客流被虹吸回了醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

由于河北試點(diǎn)在樣本數(shù)量和執(zhí)行時間上的限制，還無法從大數(shù)據(jù)上直觀地觀察到藥店納人門診統(tǒng)籌后的客流量指標(biāo)變化。但醫(yī)療保險(xiǎn)研究會曾在2017年做過一項(xiàng)研究，抽樣調(diào)查了66個地區(qū)，其中統(tǒng)籌地區(qū)26個，非統(tǒng)籌地區(qū)40個。從年門診次數(shù)上看，改革地區(qū)職工醫(yī)保患者平均接近13次，而未改革地區(qū)僅有4.02次，低于前者約9次。從年門診利用率來看，改革地區(qū)高達(dá)96.13％，而未改革地區(qū)僅有86.21％。換言之，實(shí)施門診統(tǒng)籌后，藥店服務(wù)利用人次出現(xiàn)了下滑，出現(xiàn)了回流醫(yī)院的現(xiàn)象。

對此，賈小慶表示，門診統(tǒng)籌對藥店開放后局面難言明朗，政策洪流對后者造成的沖擊在所難免?！伴T診統(tǒng)籌之后，個賬資金會減少甚至不排除未來停止劃人的可能，這樣零售藥店可用資金將會大大減少。減少之后，是自費(fèi)還是選擇基層診療，這是患者必須考慮的個賬余額不足，就會倒逼患者到醫(yī)院尋醫(yī)問藥，所以客流回歸醫(yī)院是必然的。尤其利好基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，因?yàn)檫@些機(jī)構(gòu)的報(bào)銷比例有的地區(qū)高達(dá)90％，報(bào)銷門檻也大幅度降低。

由此可見，放開門診統(tǒng)籌，對于依賴普通醫(yī)保銷售的門店將是一個巨大的考驗(yàn)，而個賬2％的比例如果消失，徹底“還給統(tǒng)籌”，那么給零售藥店企業(yè)帶來的沖擊則是毀滅性的，缺少“醫(yī)保”的藥店，其價值可想而知。

對門診統(tǒng)籌能否為醫(yī)保藥店帶來可觀增量，已經(jīng)申請到試點(diǎn)資格的河北藥店中也不乏悲觀者?！皩ξ覀儊碚f，影響最大的是客流下降比較嚴(yán)重，銷售額和利潤下降得比較多。在成為試點(diǎn)藥店之前，門店的SKU大概是5000個，但現(xiàn)在已經(jīng)降到了3000個，減少了很多低毛利品種，這些恰恰是過去的引流品種，因?yàn)?5％的加價幾乎讓醫(yī)保目錄藥品無錢可賺，賣得越多賠得越多。除了不賺錢，藥品的儲存也是＇占人、占物、占地＇，總之要耗費(fèi)巨大的成本。品種減少的直接后果就是客流的減少，老顧客買不到想要買的藥，自然就不會再來了。綜合算下來，相當(dāng)于每個月賠上幾十萬的利潤去換取了門診統(tǒng)籌的資質(zhì)?！币患胰诉x河北門診統(tǒng)籌試點(diǎn)藥店的企業(yè)負(fù)責(zé)人說。在她看來，如果這種狀況持續(xù)下去，門店能否繼續(xù)生存下去都已經(jīng)成了問題。

機(jī)遇

相比醫(yī)院的屬性而言，定點(diǎn)零售藥店是“缺醫(yī)少藥”的-“缺醫(yī)”是因?yàn)樗幍瓴痪邆溽t(yī)療屬性， “少藥”是“兩定”機(jī)構(gòu)品規(guī)的歷史性問題，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的品規(guī)在定點(diǎn)零售藥店是很少具備的。加之多輪“集采”的持續(xù)推進(jìn)，在品種、價格上定點(diǎn)零售藥店與醫(yī)療機(jī)構(gòu)相比都處于下風(fēng)。

好在，我們在危機(jī)中也看到了機(jī)遇：

首先，門診統(tǒng)籌對零售藥店開放后，勢必倒逼醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門診藥房采取改革措施。如果門診統(tǒng)籌政策落地，門診藥房還維持現(xiàn)狀，那么院外零售藥店的機(jī)遇就來了，客流的增多隨之會帶來更多的上游資源，爭取到更多的品種和服務(wù)支持，從而形成一個良性循環(huán)。

其次，慢病帶來了一定的增量空間。“經(jīng)過幾個月的試營，真正能為門店帶來增量的還是需要長期用藥的慢病患者，比如胰島素，現(xiàn)在我們和醫(yī)院的價格基本一致?！睋?jù)承德頸復(fù)康大藥房連鎖有限公司相關(guān)負(fù)責(zé)人王燕華介紹，在2021年第六批胰島素專項(xiàng)集采落地后，前半年因?yàn)橹羞x廠家只給醫(yī)療機(jī)構(gòu)降價，導(dǎo)致藥店的客流大幅減少。但是從2022年7月1日開始，絕大部分廠家已經(jīng)實(shí)現(xiàn)了醫(yī)院和藥店的同價供給，門診統(tǒng)籌放開后，藥店的競爭優(yōu)勢也會隨之增加。

除慢病藥品外，腫瘤藥特別是進(jìn)口藥、品牌藥也為門診統(tǒng)籌藥店帶來了一定的增量。據(jù)劉婭介紹，從銷售數(shù)據(jù)看，公司門診統(tǒng)籌試點(diǎn)藥店的腫瘤用藥平均每月增長了五到六萬的銷售額，雖然數(shù)量不多，但是客單價和顧客黏性都很高。

另外就是品牌藥。＂本身這些藥品我們就賣了很多年，積累了穩(wěn)定的顧客群體，品牌藥一方面是總量特別多，另一方面是市場價格本來就低，有了統(tǒng)籌資格，相當(dāng)于錦上添花?！蓖跹嗳A說。雖然處方流轉(zhuǎn)對門診統(tǒng)籌試點(diǎn)藥店的處方藥銷售造成了一定阻礙，但是通過河北試點(diǎn)的實(shí)踐分析，剔除處方藥，門店還剩下30％-40％的非處方藥的銷售空間，甚至更多。“這部分藥品是不需要處方的，與其在發(fā)揮空間不大的處方藥上爭得‘你死我活”，不如在非處方藥的銷售上做好規(guī)劃，提升客流量和利潤率，這也是筆可觀的收人。

期待

當(dāng)問及對門診統(tǒng)籌藥店未來最好的期待是什么時，受訪企業(yè)負(fù)責(zé)人的一個共識是，希望實(shí)現(xiàn)“首診在實(shí)體醫(yī)院，復(fù)診在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，通過電子處方在藥店直接實(shí)現(xiàn)門診統(tǒng)籌報(bào)銷”的狀態(tài)。

這是一個理想的狀態(tài)，也是一個需要勇氣、耐心、時間和金錢等因素共同發(fā)酵和演變的漫長過程。因?yàn)?，向藥店打開門診統(tǒng)籌的大門注定是一場艱難卻必須完成的改革，十幾年的討論匯集在這一次的方案中，所有的人都在試圖尋找一條最優(yōu)路徑。